“골다공증 약을 먹으라는데, 주사도 있다면서요?”
“주사 맞으면 턱뼈가 상한다던데 괜찮을까요?”
골다공증 진단을 받으면 약을 시작하게 되는데, 종류도 많고 들리는 이야기도 많아 헷갈리기 쉽습니다. 특히 몇 달이나 1년에 한 번 맞는 주사가 늘면서 어떤 약이 무엇이 다른지 묻는 분이 많아졌죠. 성분명을 기준으로 하나씩 살펴보겠습니다. 골밀도 결과를 읽는 법은 골밀도 검사 결과지, 어디를 봐야 할까에서 다뤘습니다.
목차약은 언제부터 쓸까
골밀도 검사에서 골다공증으로 나왔거나, 골다공증 때문에 뼈가 부러진 적이 있다면 약물 치료를 시작합니다. 골다공증까지는 아닌 골감소증이라도 골절이 있었다면 치료 대상이 되고요.
어떤 경우든 금연, 술 줄이기, 걷기 같은 체중 부하 운동, 그리고 칼슘과 비타민 D가 바탕이 됩니다. 칼슘과 비타민 D 영양제 이야기는 칼슘과 비타민 D, 영양제만 먹으면 뼈가 튼튼해질까에서 따로 다뤘으니, 오늘은 약물 치료를 중심으로 이야기하겠습니다.
근거가 궁금하다면 — 치료 대상과 기본 치료
교과서는 골다공증이 있거나, 골다공증성 골절이 있거나, 과거 골절이 동반된 골감소증을 약물 치료 대상으로 제시합니다. 세계보건기구 골절 위험도 계산 도구(FRAX)로 계산한 10년 내 대퇴골 골절 위험이 3% 이상이거나 주요 골다공증 골절 위험이 20% 이상인 경우에도 치료를 권고하지만, 국내 보험 기준은 아니라고 덧붙입니다.
모든 환자에게 금연, 음주 제한, 체중 부하 운동 같은 생활 습관 개선과 비타민 D, 칼슘 복용을 공통적으로 권합니다. 한국골대사학회는 비타민 D 하루 800 IU, 칼슘 하루 800~1,000mg을 권장하며, 칼슘은 식이를 포함해 총 1,200mg 이상 섭취하지 않도록 주의하라고 교과서는 기술합니다.
약은 크게 두 종류입니다
뼈는 오래된 부분이 녹아 없어지고 새 뼈가 만들어지는 과정을 평생 되풀이합니다. 골다공증은 녹는 속도가 만드는 속도보다 빨라서 생기는데, 약은 이 균형을 바꿔 줍니다.
하나는 뼈가 녹는 것을 막는 약입니다. 대부분의 환자에게 먼저 쓰는 약으로, 먹는 약과 주사가 모두 있죠. 다른 하나는 뼈를 새로 만드는 약입니다. 모두 주사이고, 정해진 기간만 쓴 뒤 뼈가 녹는 것을 막는 약으로 이어 갑니다.
근거가 궁금하다면 — 약의 분류
교과서는 골다공증 치료제를 뼈 흡수를 억제하는 약물(비스포스포네이트, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제, 데노수맙, 칼시토닌 등)과 뼈 형성을 촉진하는 동화 약물(부갑상선 호르몬 제제)로 나눕니다. 로모소주맙은 스클레로스틴(Sclerostin)을 억제해 뼈 형성을 늘리고 뼈 흡수를 줄이는 단클론항체로, 두 가지 작용을 함께 가집니다.
주사는 어떤 것이 있을까
뼈가 녹는 것을 막는 주사로는 1년에 한 번 정맥으로 맞는 졸레드론산과 6개월마다 피부 밑으로 맞는 데노수맙이 대표적입니다. Black 등(2007)과 Cummings 등(2009)의 대규모 시험에서 둘 다 척추 골절을 3분의 1 가까이로 줄였고, 고관절 골절도 줄였습니다. 먹는 약을 위장 문제로 먹기 어렵거나 복용법을 지키기 힘든 분에게 좋은 대안이 되죠.
뼈를 만드는 주사로는 매일 스스로 맞는 테리파라타이드와 매달 맞는 로모소주맙이 있습니다. 이미 척추 골절이 있거나 골밀도가 아주 낮아 골절 위험이 매우 높을 때 고려합니다. 로모소주맙은 먹는 약과 직접 비교한 시험(Saag 등, 2017)에서 골절을 더 많이 줄였지만, 심혈관 질환이 있는 분은 주의가 필요합니다.
어떤 약이 맞는지는 골절 위험, 다른 질환, 생활 방식을 함께 보고 정합니다. 연구마다 대상이 달라서 숫자만으로 약끼리 순위를 매기기는 어렵습니다.
근거가 궁금하다면 — 주사별 대표 임상시험
Black 등(2007)의 졸레드론산 시험은 폐경 후 골다공증 여성 7,765명(평균 73세)에게 졸레드론산 5mg 또는 위약을 1년에 한 번씩 3년간 정맥 주사했습니다. 3년 동안 척추 골절은 10.9%에서 3.3%로 70% 줄었고, 고관절 골절은 2.5%에서 1.4%로 41% 줄었습니다. 신기능 변화를 포함한 부작용은 비슷했지만, 심각한 심방세동이 졸레드론산군에서 더 많았습니다(50명 대 20명).
Cummings 등(2009)의 데노수맙 시험(FREEDOM)은 60~90세 골다공증 여성 7,868명에게 데노수맙 60mg 또는 위약을 6개월마다 3년간 피하 주사했습니다. 척추 골절은 7.2%에서 2.3%로 68%, 고관절 골절은 1.2%에서 0.7%로 40%, 척추 외 골절은 20% 줄었습니다. 암, 감염, 심혈관 질환, 골절 치유 지연, 저칼슘혈증의 증가는 없었고 턱뼈 괴사도 없었습니다.
Neer 등(2001)은 이미 척추 골절이 있는 폐경 후 여성 1,637명에게 부갑상선 호르몬 제제(테리파라타이드) 20µg 또는 40µg, 위약을 매일 피하 주사했습니다(관찰 기간 중앙값 21개월). 새 척추 골절은 위약군 14%에서 20µg군 5%로 65% 줄었고, 척추 외 취약 골절도 6%에서 3%로 줄었습니다.
Saag 등(2017)의 로모소주맙 시험(ARCH)은 취약 골절이 있는 골다공증 여성 4,093명을 로모소주맙 매달 주사군과 먹는 알렌드로네이트군으로 나눠 12개월 치료한 뒤 모두 알렌드로네이트로 이어 갔습니다. 24개월 동안 새 척추 골절은 11.9%에서 6.2%로 48%, 고관절 골절은 38% 더 적었습니다. 다만 첫해 심각한 심혈관 부작용이 로모소주맙군에서 더 많았습니다(2.5% 대 1.9%).
턱뼈 괴사가 걱정된다면
골다공증 약을 꺼리는 가장 큰 이유가 턱뼈 괴사와 허벅지뼈의 비정형 골절입니다. 이런 부작용이 실제로 있는 건 맞지만, 매우 드뭅니다.
Adler 등(2016)의 정리를 보면 골다공증 치료 용량에서 턱뼈 괴사는 1만 명에서 10만 명 중 한 명꼴로, 약을 쓰지 않는 사람과 크게 다르지 않은 수준입니다. 허벅지뼈 비정형 골절도 약을 오래 쓸수록 늘지만 여전히 드물고요. 반면 약으로 막을 수 있는 골절은 이보다 훨씬 많습니다.
걱정되는 건 이런 부작용이 크게 알려지면서 약을 끊거나 아예 시작하지 않는 분이 많다는 점입니다. 그렇게 막을 수 있었던 골절이 생기면, 한 번의 척추 골절이 다음 골절로 이어지기 쉽거든요. 이 연쇄는 압박골절은 왜 한 번으로 끝나지 않을까에서 다뤘습니다. 치과 치료를 앞두고 계시다면 미리 담당 의사에게 알려 주세요.
근거가 궁금하다면 — 부작용의 빈도
Adler 등(2016)의 비스포스포네이트 장기 치료 태스크포스 보고서에 따르면, 골다공증 환자에서 턱뼈 괴사의 발생률은 치료 1년당 1만 명 중 1명에서 10만 명 중 1명 사이로 일반 인구보다 약간 높은 정도입니다. 허벅지뼈 비정형 골절의 상대위험은 연구마다 2~128배로 다양했지만 절대 위험은 10만 인년당 3.2~50건으로 낮았고, 3년 넘게 사용하면 약 두 배로 늘었으며 약을 끊으면 줄어드는 경향이 있었습니다.
보고서는 이런 드물지만 심각한 부작용이 언론에 크게 다뤄지면서 실제 위험보다 크게 인식돼, 환자들이 약을 받지 않거나 중단하는 일이 생기고 그 결과 막을 수 있었던 골절이 생길 수 있다고 지적했습니다. 그림 3의 ‘막을 수 있는 척추 골절’은 Black 등(2007)의 졸레드론산 시험에서 3년간 줄어든 척추 골절(10.9% → 3.3%)을 1년 기준으로 나눠 계산한 추정치로, 그 시험 대상처럼 골절 위험이 높은 환자에게 해당하는 값입니다.
약을 쉬어도 될까
뼈가 녹는 것을 막는 약 가운데 비스포스포네이트(먹는 약과 졸레드론산 주사)는 뼈에 오래 남아 있습니다. 그래서 몇 년 쓴 뒤 골절 위험이 높지 않다면 잠시 쉬어 가는 것을 고려해 볼 수 있습니다. 먹는 약은 5년, 1년 주사는 3년 정도 뒤에 다시 평가하죠.
반대로 이미 골절이 있었거나, 약을 쓰는 중에 골절이 생겼거나, 골밀도가 여전히 매우 낮다면 더 오래 이어 가는 편이 낫습니다. 쉬는 동안에도 2~3년마다 다시 평가합니다.
근거가 궁금하다면 — 휴약
Adler 등(2016)은 먹는 비스포스포네이트 5년 또는 정맥 주사 3년 뒤에 다시 평가하도록 권했습니다. 주요 골다공증 골절이 있었거나, 치료 중 골절이 생겼거나, 나이가 많거나 고관절 T점수가 낮은 등 골절 위험이 높은 여성은 먹는 약은 최대 10년, 정맥 주사는 최대 6년까지 계속하며 주기적으로 위험과 이득을 평가하도록 했습니다. 골절 위험이 높지 않으면 2~3년의 휴약을 고려하고 주기적으로 재평가합니다. 이 권고는 주로 백인 폐경 후 여성과 척추 골절 예방에 관한 제한된 근거에 기반한다고 밝혔습니다.
6개월 주사는 함부로 끊지 않는 게 좋습니다
6개월마다 맞는 데노수맙은 사정이 다릅니다. 이 약은 뼈에 남지 않아서, 주사를 끊으면 효과가 빠르게 사라지고 오히려 뼈가 녹는 속도가 치료 전보다 빨라지는 반동이 생길 수 있습니다.
그러면 늘었던 골밀도가 1년 안에 대부분 빠지고, 척추 골절이 여러 개 연달아 생긴 경우도 보고됐습니다(Tsourdi 등, 2017). 그래서 이 주사는 일정을 놓치지 않는 게 중요하고, 끊어야 한다면 다른 약으로 이어서 치료하게 됩니다. 비스포스포네이트처럼 쉬어 가는 개념이 적용되지 않는 약입니다.
근거가 궁금하다면 — 데노수맙 중단
Tsourdi 등(2017)의 유럽석회화조직학회(European Calcified Tissue Society, ECTS) 체계적 고찰과 입장문은 데노수맙을 끊으면 뼈 교체가 반동으로 크게 늘고 골밀도가 빠르게 떨어져, 늘었던 골밀도가 12개월 안에 사라진다고 정리했습니다. 증례 보고와 데노수맙 시험(FREEDOM)과 연장 시험의 재분석은 중단 뒤 다발성 척추 골절 위험이 높아질 수 있음을 시사하지만 확실한 증거는 아니라고 덧붙였습니다. 중단 전 척추 골절이 있었던 경우가 다발성 척추 골절의 가장 강한 예측 인자였습니다.
연구진은 데노수맙이 다른 골다공증 약과 달리 뼈에 남지 않아 휴약 개념이 적용되지 않으며, 대안 치료를 고려하지 않고 데노수맙을 중단해서는 안 된다고 권고했습니다. 5년 뒤 재평가할 수 있지만 반동을 줄이기 위해 비스포스포네이트 치료를 고려해야 하며, 최적의 방법은 아직 정해지지 않았다고 했습니다.
끊기 전에 먼저 상의해 주세요
골다공증 약은 뼈가 녹는 것을 막는 약과 뼈를 만드는 약으로 나뉘고, 먹는 약부터 6개월, 1년 간격의 주사까지 다양합니다. 무엇을 쓰든 목표는 다음 골절을 막는 것이죠.
턱뼈 괴사 같은 부작용이 걱정되는 마음은 충분히 이해합니다. 그래도 부작용은 드물고 막을 수 있는 골절이 훨씬 많으니, 스스로 끊기 전에 담당 의사와 먼저 상의해 보시길 권합니다. 특히 6개월 주사는 임의로 중단하지 않는 게 좋겠습니다. 허리 주사를 함께 맞는 분이라면 골다공증이 있는데 허리 주사를 맞아도 될까도 참고해 주세요.
참고문헌
1. 대한척추신경외과학회. 척추학. 제3판.
2. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2001;344(19):1434-41. doi:10.1056/NEJM200105103441904
3. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356(18):1809-22. doi:10.1056/NEJMoa067312
4. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361(8):756-65. doi:10.1056/NEJMoa0809493
5. Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, et al. Managing osteoporosis in patients on long-term bisphosphonate treatment: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016;31(1):16-35. doi:10.1002/jbmr.2708
6. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, Karaplis AC, Lorentzon M, Thomas T, et al. Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med. 2017;377(15):1417-27. doi:10.1056/NEJMoa1708322
7. Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, Aubry-Rozier B, Eriksen EF, Guañabens N, et al. Discontinuation of denosumab therapy for osteoporosis: a systematic review and position statement by ECTS. Bone. 2017;105:11-7. doi:10.1016/j.bone.2017.08.003
답글 남기기