압박골절, 시멘트 시술이 꼭 필요할까

넘어진 것도 아닌데 기침을 하거나 화분을 들다가 허리가 뚝 하고 아파 옵니다. 돌아눕기도, 누웠다 일어나기도 힘들어 병원에 가 보니 척추압박골절이라고 합니다. 뼈가 약해진 상태에서 척추뼈 하나가 위아래로 눌려 납작해진 것이죠.

이때 흔히 듣게 되는 선택지는 두 가지입니다. 보조기를 차고 뼈가 붙기를 기다리거나, 부러진 뼈 안에 시멘트를 넣는 시술을 받거나. 시술을 하면 바로 덜 아프다는 이야기도, 굳이 할 필요 없다는 이야기도 들려서 고민이 되죠. 각각 무엇을 기대할 수 있는지 차례로 살펴보겠습니다.

대부분은 수술 없이 치료를 시작합니다

교과서는 골다공증으로 생긴 급성 압박골절을 대개 보존적으로 치료한다고 설명합니다. 진통제로 통증을 다스리고, 필요하면 보조기를 차면서 뼈가 붙기를 기다리는 방법이죠. 처음 며칠은 통증이 심해 누워 지낼 수밖에 없지만, 통증이 허락하는 만큼 일찍 움직이는 편이 좋습니다.

나이가 들수록 오래 누워 있는 것 자체가 위험하기 때문입니다. 다리 혈관에 피가 굳는 혈전, 폐렴, 욕창 같은 합병증이 생기기 쉽고, 근육도 빠르게 줄어듭니다. 누워 지내는 동안 몸이 어떻게 약해지는지는 압박골절은 왜 한 번으로 끝나지 않을까에서 자세히 다뤘습니다.

보조기는 처음 석 달이 중요합니다

보조기는 허리를 앞으로 숙이는 움직임을 줄여서 통증을 덜고, 눌린 뼈가 더 납작해지지 않게 받쳐 주는 역할을 합니다. 뼈가 아직 붙지 않은 초기에는 앉고 일어서고 몸을 숙일 때마다 부러진 뼈에 체중이 실립니다. 이 시기를 어떻게 지나느냐가 나중에 허리가 얼마나 굽느냐와 이어질 수 있죠.

어떤 보조기가 좋은지 비교한 연구가 있습니다. Kato 등(2019)은 65~85세 압박골절 환자 284명에게 몸에 맞춰 만든 단단한 보조기와 철심이 든 부드러운 보조기 중 하나를 12주 동안 차게 했습니다. 통증은 두 군 모두 비슷하게 줄었지만, 보조기를 차고 있던 12주 동안 단단한 보조기를 찬 쪽이 척추뼈 높이를 더 잘 지켰습니다(그림 1).

보조기를 벗은 뒤에는 두 군 모두 뼈가 조금씩 더 눌렸고, 48주 뒤에는 둘의 차이가 뚜렷하지 않았습니다. 이 결과만 보면 어떤 보조기든 상관없다고 읽힐 수 있지만, 저는 조금 다르게 봅니다. 차이가 줄어든 것은 보조기를 벗은 뒤였고, 12주가 끝나 갈 무렵에는 하루 12시간 넘게 보조기를 찬 사람이 세 명 중 두 명 정도에 그쳤습니다. 보조기는 제대로 차고 있는 동안 효과를 낸다고 볼 수 있죠. 연구진도 보조기를 뼈가 붙은 것을 확인할 때까지, 적어도 12주는 차는 편이 좋겠다고 제안했습니다.

그래서 저는 다친 뒤 석 달 정도의 급성기에는 단단한 보조기를 앉거나 서 있는 동안 빠짐없이 차는 것이 중요하다고 생각합니다. 반대로 뼈가 붙은 뒤에도 보조기에 오래 기대면 허리를 받치는 근육이 약해질 수 있습니다. 근육이 약해지면 몸이 앞으로 굽기 쉽고, 그만큼 다른 척추뼈에 부담이 가서 새 골절로 이어질 수도 있다고 봅니다. 사진에서 뼈가 붙어 가는 것을 확인하면서 보조기를 서서히 줄이고, 그 자리를 등 근육 운동으로 채워 가는 편이 좋겠습니다.

근거가 궁금하다면 — 보조기 비교 연구

Kato 등(2019)의 다기관 무작위 시험은 T10~L2에 새로 생긴 골다공증성 압박골절이 하나 있고, 다친 지 4주 이내인 65~85세 환자 284명을 대상으로 했습니다. 단단한 맞춤형 흉요천추 보조기(141명)와 철심이 든 탄력 보조기(143명)를 12주 동안 항상 착용하게 했습니다.

척추체 앞쪽 높이 비율은 처음 단단한 보조기군 72.2, 부드러운 보조기군 71.4에서 12주 뒤 58.5 대 54.6으로 단단한 보조기군이 더 잘 유지됐습니다(p=0.04). 보조기를 벗은 뒤인 12주에서 24주 사이에도 두 군 모두 높이가 더 줄었고, 24주 56.6 대 52.7(p=0.07), 48주 55.5 대 53.0(p=0.20)으로 차이가 뚜렷하지 않게 됐습니다. 허리 통증(VAS 12주 28.9 대 29.1, 48주 28.2 대 26.3), 삶의 질(EQ-5D 48주 0.73 대 0.74), 새 척추 골절(7명 대 9명)은 차이가 없었습니다.

하루 12시간 넘게 보조기를 찬 비율은 4주에 77~82%, 12주에 63~65%로 시간이 갈수록 줄었습니다. 저자들은 맞춤형 단단한 보조기를 일상적으로 쓸 근거는 없다고 결론지으면서도, 보조기 기간은 뼈가 붙은 것을 확인할 때까지 환자마다 정하되 12주보다 짧지 않게 하는 것이 좋다고 제안했습니다. 눈가림이 없고, 윤리적인 이유로 보조기를 차지 않은 군을 두지 않아 보조기 자체의 효과는 이 연구로 알 수 없다는 한계가 있습니다.

척추성형술과 풍선척추성형술

통증이 잘 줄지 않으면 시멘트 시술을 생각하게 됩니다. 등 쪽 피부로 가는 바늘을 넣어 부러진 척추뼈 안에 뼈 시멘트를 채우는 방법으로, 대개 국소마취로 합니다. 시멘트가 굳으면서 부러진 뼈 조각이 움직이지 않게 고정되고, 그래서 통증이 준다는 설명이죠.

방법은 두 가지입니다. 척추성형술은 바늘로 시멘트를 바로 넣습니다. 풍선척추성형술(척추후굴 풍선복원술)은 먼저 작은 풍선을 넣어 부풀려 눌린 뼈의 높이를 조금 되살리고 빈 공간을 만든 뒤, 그 자리에 시멘트를 채웁니다. 교과서는 풍선을 쓰는 쪽이 시멘트가 뼈 밖으로 새는 경우가 훨씬 적다고 설명합니다.

시술 뒤에는 2시간 정도 똑바로 누워 시멘트가 굳기를 기다렸다가 천천히 앉고 일어섭니다. 시술 부위가 며칠 뻐근할 수 있어 진통제를 쓰고, 보조기는 대개 필요하지 않습니다.

가짜 시술과 비교했더니

시멘트 시술을 받은 환자의 90% 이상에서 통증이 빠르게 준다고 알려져 왔습니다. 그런데 시간이 지나면 저절로 좋아지는 골절이라, 정말 시술 덕분인지는 따져 볼 필요가 있었습니다. 그래서 피부에 바늘만 대고 시멘트는 넣지 않는 가짜 시술과 비교하는 시험들이 이뤄졌죠.

이런 시험들을 모은 코크란 고찰의 결과는 기대와 달랐습니다. 시술 한 달 뒤 0~10점 통증 점수에서 가짜 시술보다 0.7점 더 줄었을 뿐이었고, 저자들은 이를 환자가 느낄 만한 차이로 보기 어렵다고 판단했습니다. 시술 여부를 환자와 의사가 모두 아는 비교 연구에서는 효과가 더 크게 나왔지만, 이런 연구는 효과를 부풀렸을 가능성이 크다고 봤고요.

반론도 있습니다. Clark 등(2016)은 다친 지 6주가 안 됐고 통증이 10점 중 7점 이상으로 심한 환자만 모아 가짜 시술과 비교했는데, 2주 뒤 통증이 4점 아래로 떨어진 비율이 시술군 44%, 가짜 시술군 21%였습니다. 풍선척추성형술을 보존적 치료와 비교한 Wardlaw 등(2009)의 연구에서도 첫 한 달은 시술군이 확실히 나았지만, 그 차이는 1년에 걸쳐 점점 줄었습니다.

이 결과들을 함께 보면, 시술은 모든 압박골절에 필요한 치료라기보다 초기 통증이 아주 심한 일부 환자에게 회복을 앞당기는 선택지에 가깝습니다.

근거가 궁금하다면 — 가짜 시술 비교 연구

Buchbinder 등(2018)의 코크란 고찰은 무작위 시험 21편을 분석했습니다. 가짜 시술과 비교한 5편(541명)에서 시술 1개월 뒤 통증(0~10점)은 가짜 시술군 평균 5점, 척추성형술군이 0.7점 더 낮았습니다(95% 신뢰구간 0.3~1.2). 장애 지수(Roland-Morris, 0~23점)는 1.5점 더 낮았고, 질병 특이 삶의 질은 차이가 뚜렷하지 않았습니다. 저자들은 급성·아급성 골절 모두에서 임상적으로 중요한 이득이 없다고 결론지었고(근거 수준 높음~중등도), 골절 기간에 따른 효과 차이도 없었다고 보고했습니다. 눈가림이 없는 보존 치료 비교 시험 8편은 이득을 과대평가했을 가능성이 크다고 평가했습니다.

Clark 등(2016)의 VAPOUR 시험은 다친 지 6주 이내이고 통증이 7점 이상인 환자 120명을 척추성형술과 가짜 시술로 나눴습니다. 14일 뒤 통증이 4점 미만으로 줄어든 비율은 44% 대 21%였고(차이 23%p, 95% 신뢰구간 6~39), 흉요추 이행부(T11~L2) 골절에서 효과가 가장 컸습니다. 입원 환자에서는 입원 기간이 중앙값 5.5일 짧았습니다.

Wardlaw 등(2009)의 FREE 시험은 압박골절 환자 300명(평균 73세)을 풍선척추성형술과 보존 치료로 나눴습니다. 1개월 뒤 신체 기능 삶의 질 점수(SF-36 PCS)는 시술군이 5.2점 더 좋았지만, 차이는 3개월 4.0점, 6개월 3.2점, 12개월 1.5점으로 줄었습니다. 눈가림이 없는 연구입니다.

시멘트가 새거나 옆 뼈가 부러지지는 않을까

가장 흔한 합병증은 시멘트가 뼈 밖으로 새는 것입니다. 대부분은 증상 없이 지나가지만, 드물게 신경 쪽으로 새면 다리가 저리거나 힘이 빠질 수 있고, 혈관으로 들어가 폐로 가는 경우도 보고돼 있습니다. 교과서는 골다공증성 골절에서 시술 합병증이 1% 미만이라고 설명합니다.

시술한 뼈 바로 옆이 다시 부러지는 문제도 자주 거론됩니다. 시멘트가 든 뼈가 단단해져 옆 뼈에 부담이 간다는 설명이 있지만, 가짜 시술이나 보존 치료와 비교한 시험들을 모아 보면 새 골절이 시술 때문에 늘었다고 확실히 말하기는 어렵습니다. 그보다 분명한 것은 한 번 압박골절이 생긴 뼈는 시술과 상관없이 다음 골절 위험이 높다는 점입니다.

근거가 궁금하다면 — 합병증과 새 골절

교과서에 따르면 골다공증성 압박골절에서 척추성형술의 합병증 발생률은 1% 미만, 악성 골절에서는 10% 미만으로 알려져 있습니다. 가장 흔히 보고되는 합병증은 시멘트 유출로, 골절 틈이나 척추체 정맥을 통해 생깁니다. 대개 증상이 없고, 일시적인 신경학적 결손은 골다공증 환자에서 1%, 악성 골절에서 5% 정도입니다. 경막외 공간으로 새면 신경근병증이나 하지 부전마비, 정맥으로 새면 폐색전증이 생길 수 있습니다. 시술 뒤 인접 척추체 압박골절은 척추성형술 12.4%, 풍선척추성형술 12% 정도로 보고됩니다. Wardlaw 등(2009)의 시험에서는 시술한 척추체의 27%에서 시멘트 유출이 있었지만 모두 증상이 없었습니다.

Buchbinder 등(2018)의 코크란 고찰에서 새로 생긴 증상성 척추 골절은 척추성형술군 48/418명, 대조군(가짜 시술 또는 보존 치료) 31/422명이었습니다(상대위험 1.29, 95% 신뢰구간 0.46~3.62). 상대위험은 시험별 결과를 합쳐 계산한 값이라 두 군의 단순 비율과는 다릅니다. 사건 수가 적어 근거 수준은 낮다고 평가됐습니다.

시술 전에는 대개 MRI를 찍어, 아픈 뼈가 아직 붙지 않은 새 골절인지 확인합니다. 오래전에 생겨 이미 굳은 골절이라면 시멘트를 넣어도 기대할 것이 적기 때문입니다. 교과서가 꼽는 시술을 고려할 상황과 피해야 할 상황은 그림 3과 같습니다. 다리로 뻗치는 통증이 있거나, 부러진 뼈 조각이 신경 쪽으로 밀려 있거나, 뼈가 70% 넘게 납작해진 경우에는 시술이 어렵거나 더 신중해야 합니다.

시술보다 먼저 챙겨야 할 것

보조기를 차든 시술을 받든, 압박골절은 뼈가 약해졌다는 신호입니다. 교과서도 시술 뒤 다른 마디의 골절을 막기 위해 골다공증 치료를 적극적으로 시작하는 것이 도움이 된다고 설명합니다. 골밀도 검사 결과를 읽는 법은 골밀도 검사 결과지, 어디를 봐야 할까에서, 골다공증 약의 종류는 골다공증 주사, 어떤 약을 언제 맞을까에서 다뤘습니다.

통증이 가라앉으면 등 근육을 키우는 운동도 도움이 됩니다. 허리를 뒤로 펴 주는 근육이 튼튼해지면 몸이 앞으로 굽는 것을 버티는 힘이 생깁니다.

저는 통증이 심해 전혀 움직이지 못하는 경우가 아니라면, 처음 2~3주는 진통제와 보조기로 지켜보면서 골다공증 치료를 시작하고, 그래도 통증이 줄지 않거나 뼈가 계속 눌려 갈 때 시술을 상의하는 편이 합리적이라고 생각합니다. 시술은 뼈를 튼튼하게 만드는 치료가 아니라 통증을 줄이는 치료라는 점을 기억해 두시면 선택이 조금 쉬워집니다.

참고문헌

1. 대한척추신경외과학회. 척추학. 제3판.

2. Kato T, Inose H, Ichimura S, Tokuhashi Y, Nakamura H, Hoshino M, et al. Comparison of rigid and soft-brace treatments for acute osteoporotic vertebral compression fracture: a prospective, randomized, multicenter study. J Clin Med. 2019;8(2):198. doi:10.3390/jcm8020198

3. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, Homik J, Jones CA, Golmohammadi K, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11:CD006349. doi:10.1002/14651858.CD006349.pub4

4. Clark W, Bird P, Gonski P, Diamond TH, Smerdely P, McNeil HP, et al. Safety and efficacy of vertebroplasty for acute painful osteoporotic fractures (VAPOUR): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1408-16. doi:10.1016/S0140-6736(16)31341-1

5. Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J, Bastian L, Tillman JB, Ranstam J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9668):1016-24. doi:10.1016/S0140-6736(09)60010-6