“주사 맞으면 바로 괜찮아지나요?” “세 번은 맞아야 한다던데 왜 그런가요?” “맞고 나서 오히려 더 아파요.”
허리 신경주사를 맞기 전후로 이런 질문을 많이 받습니다. 주사가 얼마나 효과가 있는지는 허리 주사, 얼마나 효과가 있을까에서 따로 다뤘으니, 오늘은 그보다 실제로 맞을 때 궁금해지는 것들을 하나씩 짚어 보겠습니다. 언제부터 효과가 나는지, 맞고 나서 생기는 일 중 어디까지가 흔한 일인지, 몇 번까지 맞아도 되는지 같은 질문들입니다.
목차어디에, 어떤 약을 넣는 주사일까요
흔히 신경주사, 신경차단술이라고 부르는 주사는 투시 영상을 보면서 바늘을 척추 안쪽 신경 근처까지 넣고, 국소마취제와 스테로이드를 넣는 시술입니다. 디스크나 좁아진 통로에 눌린 신경 주변의 염증을 가라앉히는 것이 목적이죠. 신경 자체를 찌르는 것이 아니라, 신경을 둘러싼 공간에 약을 채우는 방식이죠.
약을 넣는 길은 뼈 사이 뒤쪽으로 들어가는 방법, 아픈 신경이 빠져나오는 구멍 바로 앞에 넣는 방법, 엉치뼈 아래쪽 구멍으로 넣는 방법이 있습니다. 어느 길을 쓸지는 아픈 곳과 원인에 따라 정하고요. 관을 넣어 유착을 푸는 신경성형술과는 다른 시술인데, 둘의 차이는 신경차단술과 신경성형술, 무엇이 다를까에서 다뤘습니다.
효과는 언제부터 나타날까요
주사에 든 두 약은 효과가 나타나는 속도가 다릅니다. 국소마취제는 바로 듣습니다. 그래서 주사를 맞고 일어나면 한동안 다리가 덜 아프거나 오히려 저리고 묵직하게 느껴질 수 있죠. 이 효과는 몇 시간이면 풀리고, 그때 통증이 다시 돌아오는 경우가 많습니다. 주사가 실패했다는 뜻은 아닙니다.
염증을 가라앉히는 스테로이드는 천천히 듣습니다. 보통 며칠에 걸쳐 나타나고, 그사이 통증이 날마다 오르내리기도 하고요. 그래서 효과를 판단하는 것은 대개 주사를 맞고 2~3주쯤 지난 뒤입니다(그림 1). 협착증 환자 400명을 대상으로 한 Friedly 등(2014)의 시험도 3주와 6주에 효과를 평가했습니다.
주사를 맞은 날에는 몇 시간 정도 쉬면서 다리 힘과 감각이 돌아오는지 확인하는 편이 안전합니다. 마취약 때문에 다리가 둔할 수 있으니 그날은 직접 운전하지 않는 게 좋고요. 그다음 날부터는 아프지 않은 범위에서 걷는 정도는 괜찮은 경우가 많습니다. 통증이 줄어든 그 기간에 몸을 움직이는 것이 주사를 맞는 이유이기도 하니까요. 어떤 운동부터 할지는 허리 아플 때 운동, 무엇을 해야 할까에서 정리했습니다.
근거가 궁금하다면 — 시술 뒤 지켜보는 시간
교과서는 척추 비수술 시술 뒤에 드물게 신경 손상이나 출혈이 생길 수 있어 최소 2시간에서 8시간 정도 경과를 관찰하도록 하고, 특히 경피적 경막외 유착박리술처럼 경막외 공간을 통한 시술은 척추 경막외 출혈의 가능성 때문에 8시간 이상 관찰을 권합니다.
Friedly 등(2014)의 다기관 무작위 시험은 중심성 요추관 협착증이 있는 50세 이상 400명에게 스테로이드와 리도카인 또는 리도카인만 경막외로 주사하고 3주와 6주에 장애 점수와 다리 통증을 평가했습니다. 3주에는 스테로이드군이 조금 더 좋았지만 6주의 일차 결과에서는 두 군의 차이가 없었습니다.
맞고 나서 더 아픈 건 왜일까요
주사를 맞은 뒤 하루 이틀 주사 자리가 뻐근하거나, 오히려 다리가 더 아프다고 느끼는 분이 있습니다. 바늘이 근육과 인대를 지나가면서 생기는 통증, 약이 들어가면서 좁은 공간이 잠시 차오르는 느낌, 마취가 풀리며 원래 통증이 돌아오는 것이 겹치기 때문이죠.
이런 일이 얼마나 흔한지는 McGrath 등(2011)의 연구가 보여 줍니다. 7년 동안 시행한 신경주사 4,265번을 살펴봤더니 부작용은 2.4%였고, 가장 흔한 것이 통증이 늘어난 경우(1.1%)였습니다. 모두 가벼운 것이었고, 큰 합병증은 한 건도 없었습니다.
다만 아래와 같은 경우는 흔한 통증과 다르니 기다리지 말고 바로 진료를 받는 편이 안전합니다.
- 열이 나거나, 주사 자리가 점점 붓고 빨개지며 아플 때
- 다리 힘이 빠지거나 감각이 둔해지는 게 몇 시간이 지나도 풀리지 않을 때
- 소변이나 대변을 보기 어렵거나 참기 힘들어질 때
- 앉거나 서면 심해지고 누우면 나아지는 두통이 하루 넘게 이어질 때
근거가 궁금하다면 — 신경주사의 부작용 빈도
McGrath 등(2011)은 7년 동안 1,857명에게 시행한 경막외 스테로이드 주사 4,265건을 후향적으로 분석했습니다. 부작용은 103건(2.4%)으로 모두 경미했고, 통증 증가 1.1%, 주사 부위 통증 0.33%, 지속되는 저림 0.14%, 기타 0.80%였습니다. 중대한 합병증은 없었고, 후궁간 주사 중 경막 천자로 인한 두통이 1건 있었으며 저절로 좋아졌습니다.
얼굴이 붉어지고 잠이 안 와요
주사를 맞고 그날 밤이나 다음 날 얼굴이 화끈거리고 붉어지는 분이 꽤 있습니다. 스테로이드가 주사 자리에만 머물지 않고 온몸으로 퍼지면서 생기는 반응이죠. 잠이 잘 안 오거나, 입맛이 당기거나, 가슴이 두근거리는 것도 같은 이유입니다.
신경주사 960번을 맞은 사람들을 2주 뒤 전화로 확인한 Lee 등(2018)의 연구에서는, 열 번에 세 번꼴(30.4%)로 이런 반응이 있었습니다. 가장 흔한 것은 얼굴 붉어짐이었고, 62세 이하, 여성, 당뇨가 있는 분에게서 더 많았습니다(그림 2). 반가운 점은 모두 저절로 좋아졌고, 입원이 필요한 경우는 없었다는 것입니다.
그러니 얼굴이 붉어지는 정도라면 너무 놀라지 않으셔도 됩니다. 며칠 지나도 가라앉지 않거나 다음 주사를 앞두고 있다면, 그때 겪은 반응을 미리 말씀해 주시는 게 좋겠습니다.
근거가 궁금하다면 — 주사 뒤 몸 전체의 반응
Lee 등(2018)의 전향적 관찰 연구는 허리·목 통증이나 신경근병증으로 경막외 스테로이드 주사를 맞은 885명의 주사 960건을 대상으로, 평균 15일 뒤 전화 면담으로 전신 반응을 조사했습니다. 주사는 대부분 트리암시놀론 40mg(당뇨 환자는 20mg)이었습니다.
전신 반응은 292건(30.4%)에서 있었고 반응 건수는 모두 557건이었습니다. 얼굴 붉어짐 131건, 식욕·체중 변화 67건, 소화기 증상 57건, 두근거림·혈압 상승 같은 심혈관 증상 55건, 밤 땀 43건, 두통 38건, 불면 등 정신 증상 37건, 혈당 상승 29건 순이었습니다. 62세 이하(교차비 2.361), 여성(1.674), 당뇨(1.681)가 위험 인자였고, 스테로이드 종류와 용량, 주사 방법은 관련이 없었습니다. 모든 반응은 저절로 좋아졌습니다.
당뇨가 있으면 혈당은 얼마나 오를까요
스테로이드는 혈당을 올립니다. 당뇨가 있는 분이라면 주사 뒤 혈당이 평소보다 꽤 높게 나와 놀라시는 경우가 있죠.
당뇨가 있는 환자 30명을 지켜본 Even 등(2012)의 연구에서는 주사 뒤 평균 혈당이 160에서 286mg/dL로 크게 올랐습니다. 그런데 이 상승은 오래가지 않아 이틀 안팎이면 원래 수준으로 돌아왔고, 2주 뒤 당화혈색소도 달라지지 않았습니다(그림 3).
그래서 당뇨가 있다면 주사를 맞기 전에 미리 말씀해 주시고, 맞은 뒤 2~3일은 혈당을 평소보다 자주 재 보시길 권합니다. 인슐린을 쓰고 계시다면 그 기간 조절 방법을 담당 의사와 미리 상의해 두면 안심이 됩니다.
근거가 궁금하다면 — 주사 뒤 혈당 변화
Even 등(2012)은 경막외 스테로이드 주사를 맞을 예정인 당뇨 환자 30명을 전향적으로 모아, 주사 전후 2주 동안 하루 두 번 이상 자가 혈당을 측정했습니다. 평균 혈당은 주사 전 160mg/dL에서 주사 후 286mg/dL로 올랐고, 상승의 반감기는 약 1일로 빠르면 2일 안에 원래 수준으로 돌아왔습니다. 주사 2주 뒤 당화혈색소는 주사 전과 차이가 없었고, 혈당 상승 폭은 평소 혈당 조절 정도와 관련이 없었습니다.
몇 번까지 맞을 수 있나요, 왜 세 번일까요
“주사는 세 번 맞는 거라던데요.” 이 이야기는 예전에 주사를 몇 주 간격으로 세 번 연달아 놓던 관행에서 나왔습니다. 그런데 연구를 모아 본 Novak과 Nemeth(2008)는 이렇게 정해 놓고 여러 번 맞는 방식을 뒷받침할 근거가 없다고 정리했습니다. 세 번이라는 숫자가 연구로 정해진 것은 아니라는 뜻이죠.
그래서 요즘은 한 번 맞고 효과를 본 뒤 다음 주사를 정하는 경우가 많습니다. 효과가 꽤 있었지만 통증이 다시 올라온다면 한 번 더 맞아 볼 수 있고, 효과가 거의 없었다면 같은 주사를 반복하기보다 원인을 다시 따져 보는 편이 낫습니다.
몇 번까지가 안전한지도 정해진 숫자는 없습니다. 다만 스테로이드는 맞을수록 몸에 쌓여서, 여러 번 맞으면 몸이 스스로 만드는 호르몬이 줄어들고 뼈가 약해질 수 있다는 보고가 있습니다. 이 내용은 허리 주사, 얼마나 효과가 있을까와 골다공증이 있는데 허리 주사를 맞아도 될까에서 자세히 다뤘습니다. 저는 주사가 잘 들었던 분이라도 1년에 맞는 횟수가 늘어난다면, 주사를 더 맞기보다 다른 치료를 함께 상의해 볼 때라고 생각합니다.
근거가 궁금하다면 — 반복 주사의 근거
Novak과 Nemeth(2008)는 1971년부터 2005년까지의 문헌(무작위 대조시험 11편, 전향적 대조시험 1편, 전향적 코호트 2편 등)을 검토해 신경근성 요통에서 경막외 스테로이드 주사의 횟수와 간격, 반복 기준을 찾았습니다. 이 질문을 직접 다룬 연구는 없었고, 반복 주사가 결과를 좋게 할 수 있다는 근거는 방법론적 한계가 있어 결론을 내리기에 부족했습니다. 연구진은 정해진 횟수를 연달아 맞는 현재의 관행을 뒷받침하는 근거는 없다고 결론지었습니다.
먹는 스테로이드나 다른 주사와 같이 써도 될까요
디스크로 다리가 아플 때 스테로이드 약을 며칠 처방받는 경우도 있습니다. 급성 디스크 환자 269명을 대상으로 한 Goldberg 등(2015)의 시험에서는 15일 동안 스테로이드 약을 먹은 쪽이 가짜 약을 먹은 쪽보다 일상 기능 점수가 조금 더 좋아졌지만, 통증 자체는 차이가 없었고 부작용은 두 배쯤 많았습니다. 교과서도 먹는 스테로이드는 근거가 확립되지 않았으니 조심해서 쓰도록 하고 있죠.
문제는 주사와 약, 다른 주사를 함께 쓸 때입니다. 무릎이나 어깨 관절에 맞는 주사에도 스테로이드가 들어가는 경우가 많아서, 같은 시기에 여러 곳에서 맞으면 몸에 들어가는 양이 생각보다 많아집니다. 진통제나 근육이완제처럼 스테로이드가 아닌 약은 대개 함께 써도 괜찮고요. 주사를 맞기 전에 아래 내용을 알려 주시면 판단에 큰 도움이 됩니다.
- 최근 몇 달 동안 맞은 주사(다른 병원의 허리 주사, 무릎·어깨 관절 주사까지)
- 먹고 있는 스테로이드 약, 혈액을 묽게 하는 약
- 당뇨, 골다공증, 압박골절을 겪은 적이 있는지
- 지난번 주사가 얼마나, 며칠 동안 효과가 있었는지
혈액을 묽게 하는 약은 주사 종류와 그 약을 먹는 이유에 따라 끊어야 하는지가 달라집니다. 스스로 끊으면 오히려 위험할 수 있으니, 꼭 미리 말씀하시고 끊을지 말지를 함께 정하시는 게 좋겠습니다.
근거가 궁금하다면 — 먹는 스테로이드의 근거
Goldberg 등(2015)의 무작위 이중맹검 시험은 3개월 이내의 좌골신경통과 MRI로 확인된 추간판 탈출이 있는 성인 269명에게 프레드니손(60mg, 40mg, 20mg을 5일씩, 총 600mg) 또는 위약을 줬습니다. 오스웨스트리 장애 지수는 3주에 6.4점, 52주에 7.4점 더 좋아졌지만, 다리 통증(10점 척도)은 3주 0.3점, 52주 0.6점으로 의미 있는 차이가 없었습니다. 3주까지 부작용은 프레드니손군 49.2%, 위약군 23.9%였고, 1년 동안 수술 비율은 차이가 없었습니다.
교과서는 여러 임상 지침이 경구 코티코스테로이드를 척추성 통증에 권고하지 않지만, 다른 약으로 조절되지 않는 심한 신경근 방사통에서 효과를 보이기도 한다고 설명합니다. 다만 명확한 근거가 없고 장기간 고용량으로 쓰면 혈당 증가, 혈압 상승, 체액 저류, 위장관 출혈이 생길 수 있어 주의를 요한다고 기술합니다.
효과가 없었다면, 그다음은
주사는 염증을 가라앉혀 가장 아픈 시기를 넘기도록 돕는 치료입니다. 디스크를 없애거나 좁아진 통로를 넓혀 주지는 않죠. 그래서 주사를 맞고 몇 주를 지내는 동안 몸이 회복할 시간을 버는 것이 목표입니다.
두세 번 맞아도 그때뿐이라면 원인을 다시 따져 볼 때입니다. 다른 시술을 고민 중이라면 신경차단술과 신경성형술, 무엇이 다를까에서, 디스크로 수술을 생각하는 시점은 허리디스크, 수술해야 할 때와 기다려도 될 때에서 다뤘습니다. 다리 힘이 점점 빠지는 경우라면 주사로 시간을 보내지 말고 수술을 먼저 상의해 보시는 게 좋겠습니다.
저는 주사를 맞는 날보다 그다음 2~3주가 더 중요하다고 말씀드리곤 합니다. 통증이 누그러진 그 시간에 조금씩 걷고 움직이는 것까지가 치료라고 생각해 주시면 좋겠습니다.
참고문헌
1. 대한척추신경외과학회. 척추학. 제3판.
2. Friedly JL, Comstock BA, Turner JA, Heagerty PJ, Deyo RA, Sullivan SD, et al. A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis. N Engl J Med. 2014;371(1):11-21. doi:10.1056/NEJMoa1313265
3. McGrath JM, Schaefer MP, Malkamaki DM. Incidence and characteristics of complications from epidural steroid injections. Pain Med. 2011;12(5):726-31. doi:10.1111/j.1526-4637.2011.01077.x
4. Lee GY, Lee JW, Yeom JS, Kim KJ, Shin HI, Kang HS. The incidence of various types of systemic reactions related to epidural steroid injections: a prospective observational study. Korean J Radiol. 2018;19(2):301-10. doi:10.3348/kjr.2018.19.2.301
5. Even JL, Crosby CG, Song Y, McGirt MJ, Devin CJ. Effects of epidural steroid injections on blood glucose levels in patients with diabetes mellitus. Spine. 2012;37(1):E46-50. PMID: 21540770
6. Novak S, Nemeth WC. The basis for recommending repeating epidural steroid injections for radicular low back pain: a literature review. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(3):543-52. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.008
7. Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, Pressman A, Ackerson L, Hamilton L, et al. Oral steroids for acute radiculopathy due to a herniated lumbar disk: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(19):1915-23. PMID: 25988461
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