이상근증후군, 엉덩이 깊은 곳 통증은 근육 탓일까

“엉덩이 깊은 곳이 쑤시고 다리까지 저린데, 허리 사진은 괜찮대요. 이상근증후군일까요?”

인터넷에서 엉덩이 통증을 찾다 보면 이상근증후군이라는 이름을 자주 만나게 됩니다. 엉덩이 근육이 신경을 눌러서 생긴다는 설명이 그럴듯하고, 스트레칭으로 풀 수 있다는 이야기도 많죠.

그런데 이 병은 의사들 사이에서도 70년 넘게 논란이 이어져 온 진단입니다. 어떤 증상일 때 의심해 볼 수 있는지, 왜 허리디스크와 헷갈리는지, 그리고 무엇부터 해 보면 좋을지 차례로 살펴보겠습니다. 엉덩이 통증의 여러 원인을 한눈에 보고 싶다면 엉덩이와 엉치가 아픈데 허리 때문일까부터 읽어 보셔도 좋습니다.

엉덩이 깊은 곳, 근육 아래로 신경이 지나갑니다

이상근은 엉치뼈 앞쪽에서 시작해 엉덩이를 가로질러 넓적다리뼈 바깥 위쪽에 붙는 작은 근육입니다. 큰 엉덩이 근육 아래 깊숙이 있어서 겉에서는 잘 만져지지 않죠. 다리를 바깥으로 돌리고 골반을 받치는 일을 합니다.

이 근육 바로 아래로 우리 몸에서 가장 굵은 신경인 좌골신경이 빠져나와 다리로 내려갑니다(그림 1). 그래서 근육이 뭉치거나 두꺼워지면 그 아래 신경을 자극해 엉덩이와 다리가 아플 수 있다는 것이 이상근증후군의 설명입니다.

교과서도 걸을 때나 다리를 안쪽으로 돌릴 때 근육이 늘어나며 신경을 누를 수 있고, 엉덩이를 무리하게 쓰거나 부딪친 뒤, 다리 길이 차이로 걸음이 어긋날 때 생길 수 있다고 설명합니다.

흔히 신경이 근육을 뚫고 지나가는 구조라서 생긴다는 이야기도 있습니다. 실제로 카데바 연구를 모아 보면 여섯 명 중 한 명꼴로 이런 구조가 있었습니다. 그런데 이상근증후군으로 수술받은 사람에서도 그 비율이 거의 같았죠(Smoll, 2010). 타고난 구조만으로 이 병을 설명하기는 어렵다는 뜻입니다.

근거가 궁금하다면 — 이상근의 해부와 변이

교과서는 이상근이 제2~4천추 앞면에서 시작해 좌골절흔(Sciatic Notch)을 지나 대전자 위쪽에 붙고, 좌골신경은 대부분 이상근 아래로 하나의 줄기로 지나지만 일부에서는 이상근 안으로 나뉘어 지나간다고 기술합니다. 증상은 보행의 입각기나 고관절 내회전 때 이상근이 늘어나며 좌골신경을 누를 때 생기고, 엉덩이·고관절의 과사용이나 반복적인 외상으로 근육 안에 미세 혈종이 생기거나, 다리 길이 차이로 비정상적인 보행을 하며 근육이 비대해져 생길 수 있다고 설명합니다.

Smoll(2010)의 메타분석에서 카데바 6,062구(18개 연구)의 좌골신경-이상근 변이 유병률은 16.9%(95% 신뢰구간 16.0~17.9%)였고, 이상근증후군으로 수술받은 환자에서는 16.2%(10.7~23.5%)로 차이가 없었습니다. 연구진은 이 변이가 생각만큼 이상근증후군의 원인에서 중요하지 않을 수 있다고 결론지었습니다.

어떤 증상일 때 의심해 볼까

이상근증후군을 보고한 연구들을 모아 분석한 Hopayian 등(2010)의 연구와 그 뒤의 업데이트(Hopayian과 Danielyan, 2018)를 보면, 반복해서 나오는 특징이 있었습니다. 엉덩이가 아프고, 오래 앉으면 심해지며, 엉덩이 가운데 깊은 곳을 누르면 아프고, 이 근육을 당기는 자세에서 통증이 심해진다는 것이죠(그림 2).

교과서도 비슷한 진찰법을 소개합니다. 옆으로 누워 엉덩이 깊은 곳을 눌러 보거나, 다리를 안쪽으로 돌린 상태에서 바깥으로 돌리려 할 때, 무릎을 반대쪽 어깨 쪽으로 당길 때 통증이 생기는지를 보죠. 아픈 쪽과 반대쪽을 함께 비교하고, 허리 신경 검사도 같이 해 봅니다.

다만 이런 진찰법이 얼마나 정확한지는 아직 제대로 확인되지 않았습니다. 다리를 들어 올리는 검사에서 통증이 없어도 이상근증후군일 수 있고, 있어도 허리 문제일 수 있고요. 그래서 진찰 소견 하나만으로 진단을 내리기보다 여러 단서를 함께 보는 편이 맞겠습니다.

근거가 궁금하다면 — 이상근증후군의 임상 양상

Hopayian 등(2010)의 체계적 고찰은 이상근증후군의 임상 양상을 보고한 연구 55편(단일 증례 31편, 증례 연속 24편 등)을 분석했습니다. 개별 자료가 있는 환자에서 엉덩이 통증은 약 50~95%, 좌골절흔 부위 압통은 약 59~92%, 앉으면 심해지는 좌골신경통은 약 39~97%에서 보고됐습니다(계산 방법에 따라 범위가 다름). 이상근을 긴장시키는 검사(Freiberg 징후, Pace 징후 등)의 양성률은 연구마다 차이가 컸습니다.

Hopayian과 Danielyan(2018)의 업데이트에서는 엉덩이 통증, 앉으면 심해지는 통증, 좌골절흔 근처의 압통, 이상근 긴장을 높이는 동작에서의 통증이 반복해서 보고됐고, 하지 직거상 검사 제한도 흔했습니다. 연구진은 이상근증후군을 이 네 가지 증상과 징후로 정의할 수 있다고 보면서도, 여러 진찰 검사의 정확도는 아직 판단할 수 없고 하지 직거상 검사가 정상이라고 진단을 배제할 수는 없다고 결론지었습니다.

교과서는 진찰법으로 좌골절흔 압박, Freiberg 징후(누운 자세에서 고관절을 펴고 안쪽으로 돌린 뒤 바깥으로 돌리도록 저항), Pace 징후(고관절을 굽히고 벌린 상태에서 모으는 방향으로 저항), 이상근 신장 검사(고관절을 90도 굽히고 모으며 안쪽으로 돌림)를 소개하고, 반드시 반대편과 비교하며 요추 신경근증 검사를 함께 하도록 합니다.

허리디스크와 어떻게 구분할까

엉덩이에서 다리로 내려가는 통증은 대부분 허리에서 옵니다. 이상근증후군은 허리디스크와 비교하면 훨씬 드물게 보고되는 병이고, 연구마다 정의가 달라 얼마나 흔한지조차 분명하지 않습니다.

그래서 순서가 중요합니다. 허리, 천장관절, 고관절을 먼저 확인하고, 그래도 설명이 안 될 때 이상근증후군을 생각해 보는 것이죠.

• 허리도 함께 아프고, 기침하거나 허리를 숙이면 다리 통증이 심해진다면 허리디스크 쪽을 먼저 봅니다.
• 통증이 무릎 아래, 발까지 선처럼 내려가고 발가락 힘이 빠지거나 감각이 둔하다면 신경 뿌리가 눌린 경우가 더 흔합니다.
• 엉치뼈 옆 움푹한 곳이 아프면 천장관절, 사타구니가 아프고 다리를 안쪽으로 돌리기 어려우면 고관절을 함께 생각해 봅니다.
• 엉덩이 가운데 깊은 곳을 누르면 아프고, 오래 앉을수록 심해지며, 허리 사진에서 신경을 누를 만한 원인이 없을 때 이상근증후군을 생각해 볼 수 있습니다.

허리 MRI가 정상이라는 말만으로 이상근증후군이라고 결론 내리기도 어렵습니다. 사진에 디스크가 보여도 증상과 맞지 않는 경우가 많고, 반대로 사진이 깨끗해도 다른 원인이 있을 수 있거든요.

교과서도 골반 엑스레이와 필요하면 골반 CT나 MRI로 골반 안의 다른 병을 확인하도록 권합니다.

다리로 뻗치는 통증의 다른 원인은 허리디스크 증상, 허리보다 다리가 아픈 이유와 다리 저림 원인과 허리디스크 구별법에서, 사타구니 쪽 통증은 고관절 통증, 허리 때문일까 고관절 때문일까에서 다뤘습니다.

근거가 궁금하다면 — 다른 원인과의 비교

Hopayian 등(2010)이 정리한 연구들에서 이상근증후군과 추간판 탈출의 비율은 2차·3차 의료기관 기준으로 1% 미만, 약 6%, 약 15% 등으로 제각각이었고, 연구진은 정의와 대상 선택 방법에 따라 크게 달라진다고 설명했습니다. 일반 인구에서의 유병률은 보고되지 않았습니다.

교과서는 신경학적 검사 외에 고관절 일반 엑스레이와 필요할 때 CT나 MRI로 골반 내 병변을 확인하는 것이 중요하다고 기술합니다.

치료는 스트레칭과 앉는 습관부터

이상근증후군이 의심될 때 먼저 해 볼 것은 엉덩이 깊은 근육을 늘이는 스트레칭입니다. 집에서 할 수 있는 자세는 누워서 하는 것과 앉아서 하는 것, 두 가지입니다(그림 3).

1. 누워서: 바로 누워 아픈 쪽 발목을 반대쪽 무릎 위에 올립니다. 반대쪽 허벅지 뒤를 두 손으로 잡고 가슴 쪽으로 천천히 당깁니다.
2. 앉아서: 의자에 앉아 아픈 쪽 발목을 반대쪽 무릎 위에 올립니다. 허리를 편 채 몸을 앞으로 천천히 숙입니다.

어느 자세든 엉덩이 깊은 곳이 당기는 느낌이 드는 자리에서 30초쯤 버팁니다. 아플 만큼 세게 당기기보다 당기는 느낌이 드는 정도가 좋겠습니다.

고관절 인공관절 수술을 받았다면 다리를 안쪽으로 모으고 굽히는 자세가 무리가 될 수 있습니다. 이때는 담당 의사와 먼저 이야기해 보는 편이 안전합니다.

앉는 습관도 함께 살펴보는 게 좋습니다. 딱딱한 의자에 오래 앉아 있으면 그 자리가 계속 눌리니, 30분~1시간마다 일어나 걷고 쿠션을 써 보는 것만으로도 덜한 분이 많습니다. 뒷주머니에 두꺼운 지갑을 넣고 앉는 습관이 있다면 빼 보시고요.

스트레칭이 이상근증후군에 얼마나 효과가 있는지를 제대로 비교한 연구는 아직 많지 않습니다. 다만 부작용이 적고 집에서 할 수 있어서, 주사나 다른 치료보다 먼저 해 볼 만한 방법으로 꼽힙니다.

주사는 진단과 치료를 겸합니다

스트레칭과 생활 습관으로 좋아지지 않으면 이상근 주변에 주사를 놓아 보기도 합니다. 교과서는 이 주사로 통증이 잠시라도 사라진다면 진단과 치료를 함께 할 수 있다고 설명합니다. 근육이 원인이 맞는지 확인하는 방법이 되는 셈이죠. 요즘은 초음파나 투시 영상으로 근육 위치를 보면서 놓는 경우가 많습니다.

어떤 약을 넣느냐에 대해서는 연구가 많지 않습니다. 67명을 대상으로 한 Fishman 등(2002)의 시험에서, 주사 뒤 12주 동안 물리치료를 함께 했을 때 통증이 절반 넘게 줄어든 비율은 보툴리눔 독소 주사 65%, 스테로이드와 국소마취제 32%, 생리식염수 6%였습니다.

다만 대상이 적은 시험 한 편의 결과라, 어떤 주사가 가장 낫다고 말하기는 아직 이릅니다.

근육을 잘라 신경을 풀어 주는 수술은 이 모든 치료로도 좋아지지 않을 때 드물게 고려합니다.

근거가 궁금하다면 — 이상근 주사 연구

교과서는 좌골절흔 압박 자세에서 이상근 인대 부위에 주사해 일시적 또는 장기간 통증이 사라지면 진단 및 치료 방법이 될 수 있다고 기술합니다.

Fishman 등(2002)은 전기생리검사(FAIR 자세에서 H반사 지연)로 이상근증후군을 진단한 67명을 전기생리 유도하 이상근 주사의 종류에 따라 보툴리눔 독소 A형 200단위(21명), 트리암시놀론과 리도카인(31명), 생리식염수(15명)로 나누고, 이후 모두 12주 동안 주 2회 물리치료를 했습니다. 마지막 두 번의 평가에서 모두 통증이 50% 이상 줄어든 비율은 65%(13/21), 32%(10/31), 6%(1/15)였습니다. 위약군 나이가 더 많았고 대상이 적다는 한계가 있습니다.

이름보다 순서가 중요합니다

이상근증후군은 분명히 있는 병이지만, 엉덩이가 아프다고 모두 이상근 탓은 아닙니다. 저는 이 이름을 처음부터 떠올리기보다 허리와 엉덩이 관절을 먼저 확인하고, 그다음에 생각해 보는 순서가 더 안전하다고 생각합니다.

그리고 스트레칭과 앉는 습관을 바꾸는 것만으로 좋아지는 분도 적지 않으니, 그 두 가지는 원인이 무엇이든 한번 해 볼 만합니다. 뭉친 근육이 다른 곳에 통증을 일으키는 근막통증증후군은 담 걸렸을 때, 근막통증증후군일까에서 다뤘습니다.

참고문헌

1. 대한척추신경외과학회. 척추학. 제3판.

2. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010;19(12):2095-109. doi:10.1007/s00586-010-1504-9

3. Hopayian K, Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(2):155-64. doi:10.1007/s00590-017-2031-8

4. Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Clin Anat. 2010;23(1):8-17. PMID: 19998490

5. Fishman LM, Anderson C, Rosner B. BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81(12):936-42. PMID: 12447093